СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТРАВМЫ (ПОЛИТРАВМА)

Изолированная травма повреждение одного сегмента конечности или повреждение одного органа.
Сочетанная травма повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).
Множественная травма повреждение двух и более сегментов конечности или повреждение двух и более органов в одной анатомической области.
Комбинированная травма это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:
Острая кровопотеря в сочетании с шоком
Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.
Кровотечения по темпу разделяют на
− профузные (свыше 100 мл/мин),
− сильные (свыше 50 мл/мин),
− умеренные (30-50 мл/мин.).
Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты и крупных артерий и вен. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
Обязательные симптомы травматического шока – снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы – ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700–800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
По уровню систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений можно примерно определить общую кровопотерю:
Шоковый индекс Альговера-Грубера: ШИАГ= ЧСС-САД
ЧСС:

• Норма 60
• I степень 100
• II степень 120
• III степень >120

Систолическое АД:

• Норма 120
• I степень 100
• II степень 60
• III степень <60

ШИАГ:

• Норма 0,5
•  I степень 1
•  II степень 1,5
• III степень >120

Объем кровопотери:

• Норма 0,5-1 л
• I степень 1-1,5 л
• II степень 1,5-2 л
• III степень >2 л

Мозговая кома – основное проявление повреждения головного мозга. О степени угнетения сознания принято судить по шкале Глазго
Острая дыхательная недостаточность – основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже). Причины ОДН – нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по несколь-ким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотече-нием, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии – сегментарный, долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
Диагноз предусматривает следующие разделы:
− ведущее (доминирующее) повреждение – повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%;
− менее тяжёлые повреждения – не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;
− прочие повреждения – травмы, требующие амбулаторного лечения;
− осложнения травматического и нетравматического генеза;
− сопутствующие серьёзные заболевания;
− степень шока.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.
1-я группа – сочетанная ЧМТ:
тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.
2-я группа – сочетанная травма спинного мозга:
травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.
3-я группа – сочетанная травма груди:
повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.
4-я группа – сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства:
разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.
5-я группа – сочетанная травма опорно-двигательного аппарата:
синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.
6-я группа – сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей):
сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.
7-я группа – сочетанная травма без ведущего повреждения.
Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.)
Часто встречающиеся ошибки:
− Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний (комы, шока, острой кровопотери и т.п.) и соответственно отсутствие адекватного лечения
− Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.
− Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.
− Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III–IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).
− Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ

1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
2. Временная остановка наружного кровотечения
3. Устранение острых нарушений дыхания:
− при напряжённом пневмотораксе – пункция плевральной полости на стороне повреждения во 2-м межреберье по среднеключичной линии широкопросветными иглами с клапаном;
− при открытом пневмотораксе – герметизация плевральной полости путём наложения окклюзионной повязки.
− при подозрении на наличие пневмоторакса, перед интубацией дренировать плевральную полость во 2-м межреберье.
4. Обеспечение адекватного газообмена.
− При уровне сознания по шкале ком Глазго > 8 баллов, при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10 и менее 40 в минуту и при шоке I-II степени – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.
− Наличие у больного хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
— уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,

— частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,

— шок III степени или терминальное состояние,

— наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку и признаками аспирационного синдрома; является показанием к немедленной интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ в режиме нормовентиляции.

5. Устранение дефицита ОЦК – протокол «Гиповолемический шок»

6. Обезболивание – протокол «Травматический шок»

7. Транспортная иммобилизация. При открытых переломах первоначально накладываются стерильные повязки. Репозиции не производить.

8. Прочие медикаменты. При всех тяжёлых травмах и ранениях, сопровождающихся шоком II-III степени и терминальным состоянием, вводится преднизолон в дозе 150-240 мг внутривенно струйно.

9. Предупредить стационар о доставке тяжелобольного

Литература: Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации : пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. — СПБ. : ИП Шевченко В.И., 2018. — 158с.